Género *

Esta pregunta es requirida por algunos de nuestras patrocinadores. Reconocemos que esta es una pregunta binaria. Seleccione el que sea se ajusta mejor a la forma en que su hijo se identifica día a día, y si ni H ni M se ajustan a su hijo, elija "Prefiero no decir."

Hombre

Mujer

Prefiero no decir

Fecha de Nacimiento *

mes / día / año

MM

DD

YYYY

¿Ha participado en 916 Ink en el pasado? *

Sí

No

¿Cual de la siguientes es mas apropiada para describir la raza o etnicidad del participante? *

Indio Americano o Nativo de Alaska

Asiatico

Negro o Afroamericano

Hispano o Latino

Hawaino Nativo o Isleño Pacifico

Blanco

Otro (por favor especifica)

Prefiero no decir

¿Cual idioma se habla principalmenta en la casa? *

(escoja una)

Inglés

Español

Ruso

Ucraniano

Laotian

Vietnamita

Hindi

Chino

Hmong

Tagalog

Otro

Numero de Teléfono Padre/Guardián #1 *

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Numero de Teléfono Padre/Guardián #2

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Teléfono *

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Teléfono

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Teléfono

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Teléfono

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Teléfono

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Liberación de Responsabilidades *

Apruebo la liberación y la descarga por adelantado los officiales, empleados, agentes, y contratados de 916 Ink por toda y cualquier responsabilidad de heridas personales, fallecimiento, o daño de propiedad connectado con mi participante(s). Esta liberación mantiene efecto hasta recovado en una carta escrita. Tambien tomo responsabilidad por el compartimiento del niño indicado arriba y estoy de acuerdo para pagar los daños de propiedad o personas. Si el comportamiento del participante interfiere con la programa, yo estaré contactado. Problemas adicionales de comportamiento tiene posibilidad de resultar en expulsión de la programa.

Permiso de Tratamiento Médico *

En caso de accidentes o heridas, autorizo un miembro del equipo de 916 Ink para llamar 911, el número de emergencia. Doy mi permiso por cualquier tratamiento determinado necesario por un médico asistiendo por el bien estar del niño mencionado arriba. Entiendo que el equipo médico de emergencia dará tratamiento de emergencia como ven necesario para la seguridad y proteccion de mi hijo a costo mio.

Liberación de Fotografía *

Yo doy permiso a 916 Ink para usar la fotografía de mi hijo por propósitos de publicidad. (No revelamos los apellidos en nuestro publicidad y es raro que usemos los nombres tambien.)

Yo no doy permiso a 916 Ink para usar la fotografía de mi hijo por propósitos de publicidad. (No revelamos los apellidos en nuestro publicidad y es raro que usemos los nombres tambien.)

Liberación de Publicación *

Yo doy permiso a 916 Ink para publicar el trabajo original del participante en una publicación y/o la producción individual o varios projectos producidos por 916 Ink en el futuro. El trabajo se imprime sin ingresos, pero los derechos del trabajo mantienen ser la propiedad único del autor joven.

Yo no doy permiso a 916 Ink para publicar el trabajo original del participante en una publicación y/o la producción individual o varios projectos producidos por 916 Ink en el futuro. El trabajo se imprime sin ingresos, pero los derechos del trabajo mantienen ser la propiedad único del autor joven.